MANAGEMENT HYPERTONIE
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Sollen wir die Daten der kürzlich veröffentlichten TROPHY-Studie (Trial of Preventing Hypertension) bereits als Grundlage für eine Therapieentscheidung im klinischen Alltag berücksichtigen? Oder sollen wir noch die Veröffentlichung der PHARAO-Studie (Prävention der Hypertonie mit dem ACE-Hemmer Ramipril bei Patienten mit noch normalem Blutdruck) abwarten? Beide Studien haben als primäres Ziel, die Entwicklung einer manifesten Hypertonie bei Patienten im prähypertensiven Stadium bzw. mit noch normalen Blutdruckwerten zu verhindern. Das kann man auch als primordiale Prävention bezeichnen. In TROPHY¹ bekam die Interventionsgruppe den AT1-Blocker Candesartan (16 mg), in PHARAO den ACE-Hemmer Ramipril (5 mg). Der entscheidende Unterschied – abgesehen von der Medikation – besteht in der Methodik der Blutdruckmessung: während in TROPHY nur konventionell gemessen wurde (Einschlusskriterium: 130 – 139 mm Hg syst. und < 90 mm Hg diast.) wurde in PHARAO zusätzlich eine Langzeitmessung durchgeführt (Einschlusskriterium: < 135 mm Hg syst. und/oder < 85 mm Hg diast. im Tages-Mittelwert). Dieser Unterschied dürfte von ganz erheblicher Bedeutung für das Ergebnis und die klinischen Konsequenzen sein. PHARAO ist eine Präventionsstudie der Deutschen Hochdruckliga, die von Jochen Schrader, Cloppenburg initiiert und geleitet wurde. Die Studie ist beendet, aber noch nicht publiziert. Daher können wir uns an dieser Stelle zunächst nur mit dem Ergebnis von TROPHY befas-sen, die von Stevo Julius, Ann Arbor/Michigan, geleitet wurde: Nach 2 Jahren hatten von 391 Patienten in der Interventionsgruppe 53 (13,6 %) eine manifeste Hypertonie (> 140 mm Hg syst. und/oder > 90 mm Hg diast.), im Vergleich zu 154 (40,4 %) in der Plazebogruppe (n = 381). Alle Patienten wurden für weitere 2 Jahre unter Plazebo nachbeobachtet, d.h. in der Interventionsgruppe wurde der AT1-Blocker gegen Plazebo ausgetauscht. Nach vier Jahren hatten 53,2 % der Patienten in der Interventionsgruppe (Candesartan in den ersten 2 Jahren) und 63,0 % in der Plazebogruppe eine manifeste Hypertonie entwickelt. Die Unterschiede nach 2 und 4 Jahren waren jeweils statistisch signifikant. In Number Needed to Treat ausgedrückt, bedeutet das, dass vier Menschen mit Prähypertonie zwei Jahre lang behandelt

werden müssen, um einen neuen Fall von manifester Hypertonie zu verhindern.Schwerwiegende Ereignisse traten mit 5,9 % in der Plazebogruppe und 3,5 % in der Interventionsgruppe nicht signifikant unterschiedlich auf. Eine zweijährige aktive Behandlung reicht wahrscheinlich noch nicht aus, um das nachgewiesenermaßen bereits erhöhte Risiko im prähypertensiven Stadium² klinisch messbar zu senken. Vasan und Mitarbeiter zeigten, dass Patienten mit noch normalen Blutdruckwerten eine stärkere Progression zu einer manifesten Hypertonie aufwiesen als Patienten mit optimalen bzw. normalen Blutdruckwerten: Patienten mit noch normalen diastolischen Werten entwickelten zwei bis drei mal häufiger eine manifeste Hypertonie. Diese Patienten sollten insbesondere hinsichtlich der nicht medikamentösen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung beraten werden, um eine Progression und die Manifestation des Risikofaktors Hypertonie zu verhindern (primordiale Prävention!). Dass dies möglich ist, konnte mit dem DASH-Projekt überzeugend gezeigt werden³. TROPHY hat die häufige Progression der Prähypertonie zur manifesten Hypertonie erneut bestätigt. Das ist von großem epidemiologischem Interesse. Obwohl das absolute Risiko von Patienten mit noch normalen Blutdruckwerten relativ niedrig ist, verursachen diese Personen aufgrund ihrer hohen Zahl einen erheblichen Anteil an den Gesundheitskosten. Basierend auf den Daten aus NHANES-I⁴4 wird geschätzt, dass 3,4 % Hospitalisierungen und 9,1 % der Mortalität Patienten mit noch normalen Blutdruckwerten zugeordnet werden können. Mit der konventionellen Blutdruckmessung kann das tatsächliche Blutdruckniveau über-, aber auch unterschätzt werden (Praxishypertonie bzw. -normotonie). Daher werden uns die ABDM-Daten aus der PHARAO-Studie besonders interessieren. Ein weiterer Unterschied von PHARAO gegenüber TROPHY ist, dass nicht gegen Plazebo sondern gegen eine nicht behandelte Gruppe verglichen wurde. Aber warten wir ab, was rauskommt. Danach werden wir die Sinnhaftigkeit und den Nutzen einer medikamentösen Therapie im frühen Stadium der Hypertonieentwicklung wahrscheinlich noch besser beurteilen können.

Martin Middeke, München