In einem Beitrag zu diesem Thema vor drei Jahren wurde der damalige Kenntnisstand zur präventiven Wirkung der Statine unter spezieller Berücksichtigung der Hypertonie im Journal by Fax dargestellt1 und auf die damalige Empfehlung der Europäischen Hypertoniegesellschaft2 verwiesen, nach der Hypertoniker bis zum 80. Lebensjahr, die aufgrund von zusätzlichen Risikofaktoren oder Begleitkrankheiten (KHK, CVI, PAD, Diabetes mellitus Typ II) als „mit (sehr) hohem kardiovaskulären Risiko” klassifiziert werden, mit einem Statin behandelt werden sollten, wenn das Gesamtcholesterin > 3,5 mmol/L (135 mg/dl) liegt. Als Ziel wurde eine Senkung um 30 % angegeben. Grundlage dieser Empfehlung waren neben Meta-Analysen zur Statintherapie vor allem die Ergebnisse der ASCOT-Studie3.
Inzwischen liegen sowohl aktualisierte Empfehlungen der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie und für Hypertonie als auch neue Studien und Meta-Analysen vor, auf die im Folgenden eingegangen wird.
Aus früheren Studien wie zum Beispiel der Brisighella Heart Study und einer vergleichenden Untersuchung bei nierentransplantierten Patienten existieren Hinweise für eine eigene blutdrucksenkende Wirkung der Statine. Jetzt ist erstmals eine randomisierte größere Doppelblind-Studie veröffentlicht worden, in der das Blutdruckverhalten unter der Behandlung mit zwei Statinen – Pravastatin und Simvastatin – mit einer Placebogruppe verglichen wurde. In die USCD Statin Study4 wurden 973 Probanden ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen und ohne Diabetes mellitus einbezogen. Es wurden drei Probandengruppen gebildet: 1. mit Simvastatin (20 mg/d), 2. mit Pravastatin (40 mg/d) und 3. mit Placebo. Die Dauer der Studie betrug sechs Monate. Die Blutdruckausgangswerte lagen im Mittel im normotensiven Bereich (126–127/74–75 mm Hg). Nach sechs Monaten war eine geringe, aber eindeutig signifikante systolische und diastolische Blutdrucksenkung durch beide Statine gegenüber Placebo – um 2–3 mm Hg – zu verzeichnen. Dieser Effekt war nach einem Monat noch nicht vorhanden; nach Beendigung der Statintherapie stieg der mittlere Blutdruck wieder an. Die Autoren diskutieren als Ursache der Blutdrucksenkung eine Verbesserung der Endothelfunktion und eine Aktivierung der endothelialen NO-Synthase durch die Statine; sie vermuten weiterhin, dass der relativ rasch nachweisbare Effekt der Statine in Studien zur Schlaganfallprävention zum Teil auf die Blutdrucksenkung zurückzuführen ist.
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Anfang des Jahres ist von einer Oxforder Gruppe eine neue Meta-Analyse von 14 randomisierten Studien mit insgesamt 18.686 Diabetikern (vorwiegend Typ 2) mit einer Statintherapie veröffentlicht worden5. Danach wird nach einer mittleren Behandlungsdauer von 4,3 Jahren die Gesamtmortalität bei Nichtdiabetikern um 13 % und bei Diabetikern um 9 % signifikant gesenkt. Die Häufigkeit schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (Herzinfarkt, koronare Todesfälle, Schlaganfall) nahm pro 1 mmol/dl LDL-Cholesterinsenkung durch Statine um 21 % ab. Diese eindrucksvollen relativen Zahlen werden durch die Kalkulation des absoluten Therapiegewinns besser verdeutlicht: von 1.000 behandelten Diabetikern werden nach 5 Jahren bei 42 Betroffenen schwere kardiovaskuläre Ereignisse vermieden.
Die in diese Meta-Analyse einbezogenen Hypertoniker unterschieden sich hinsichtlich des Effekts der Statintherapie nicht von der Gesamtaussage der Studie.
Die zwar epidemiologisch interessante, aber kaum klinisch relevante geringe Blutdrucksenkung in der USCD-Studie und das Fehlen hypertoniespezifischer Effekte in anderen Untersuchungen sprechen dafür, dass für die Statine nach wie vor keine blut-druckspezifische Indikation besteht; sie spielen aber im heutigen Konzept des Hypertonie-Managements, das sich nach dem kardiovaskulären Gesamtrisiko orientiert, eine wichtige Rolle. Diese kommt in den 2007 veröffentlichten Empfehlungen der Europäischen Gesellschaften für Hypertonie und Kardiologie6 zum Ausdruck, nach denen alle Hypertoniepatienten mit zusätzlichen kardiovaskulären Erkrankungen oder einem Typ-2-Diabetes für eine Statintherapie in Betracht zu ziehen sind mit dem Ziel, das Gesamt-Cholesterin < 4,5 mmol/dl (175 mg/dl) resp. das LDL-Cholesterin < 2,5 mmol/dl (100 mg/dl) zu senken. Bei Hypertonikern ohne zusätzliche kardiovaskuläre Erkrankungen, aber mit einem hohen kardiovaskulären Risiko (> 20 % Ereigniswahrscheinlichkeit in 10 Jahren auf der Grundlage der risk-charts der ESC7) sollte ebenfalls eine Statintherapie erwogen werden, auch dann, wenn das LDL-Cholesterin nicht erhöht ist.
Abschließend sei aber bemerkt, dass Statine nicht als Allheilmittel in der pharmakologischen Prävention von Herz-Kreislauf-Krankheiten angesehen werden sollten. Gerade für die Kombination von Hypertonie und Stoffwechselkrankheiten (metabolisches Syndrom) sind Korrekturen von Fehlernährung und falschem Lebensstil von vorrangiger, oft kausaler Bedeutung.
Prof. Dr. H.-D. Faulhaber,
Berlin |
MANAGEMENT HYPERTONIE
