Das BAA ist das am häufigsten erworbene, echte Aneurysma des Menschen mit zunehmender Prävalenz. In 95 % der Fälle befindet sich das BAA infrarenal und bezieht davon in 30 – 50 % der Fälle die Beckenarterien mit ein. In 5 % der Fälle sind Renal- bzw. Viszeralarterien mitbetroffen. Von einem BAA spricht man bei einer Gefäßdilatation von > 3 cm oder bei einem > 1,5-fachen Durchmesser in Bezug auf den zuführenden, normalen Gefäßabschnitt. Die genaue Ätiologie des BAA ist bis heute nicht verstanden. Es scheint sich um ein inflammatorisch, degeneratives, multifaktorielles Geschehen zu handeln. Risikofaktoren sind Nikotinabusus, männliches Geschlecht, Bluthochdruck, Atherosklerose, positive Familienanamnese und weitere periphere Aneurysmen.
Pathophysiologisch kommt es zu einer Zerstörung elastischer und kollagener Fasern, welche durch die im Gefäß wirkenden Drucke, insbesondere bei Bluthochdruck, zu einer Gefügedilatation und schließlich Gefäßaussackung führt. Komplikationen des BAA sind Thrombembolien und vor allem die Ruptur. Indikationen zur operativen Korrektur sind BAAs mit einem Durchmesser von 5 – 5,5 cm oder einer halbjährlichen Wachstumsrate von > 0,5 cm sowie aneurysmabedingte thrombembolische Ereignisse, Rückenschmerzen oder abdominelle Beschwerden.
Neben der offenen operativen Korrektur, deren Mortalitätsrate neben Lokalisation und Ausdehnung des Aneurysmas von Erfahrung des Operateurs und weiterer vor allem kardialer Comorbidität abhängt, wird seit Beginn der 90er Jahre zunehmend die weniger invasive endovaskuläre Stentanlage (EVAR) durchgeführt, welche jedoch mit einer höheren Rate an Sekundärkomplikationen, vor allem Lequage und Dislokation, einherzugehen scheint.
So zeigte die EVAR-1 Studie bei 1.082 Patienten eine niedrigere Mortalitätsrate innerhalb der ersten 30 Tage bei endovaskulärer gegenüber der offenen chirurgischen Therapie (1,4 versus 4,6 %). Vier Jahre nach Randomisierung war jedoch die Gesamtmortalität in beiden Gruppen etwa gleich groß (um 28 %), bei niedrigerer aneurysmabedingter Mortalitätsrate in der endovaskulär behandelten Gruppe (4 versus 7 %). Reinterventionen waren in der endovaskulär behandelten Gruppe häufiger, so dass die Gesamtkosten auch über denen einer chirurgischen Intervention lagen. In der EVAR-2 Studie zeigte sich bei endovaskulär behandelten Patienten, welche bei zu hohem kardiovaskulärem Risiko nicht mehr für eine offene chirurgische Intervention in Frage kamen, nach vier Jahren kein Überlebensvorteil gegenüber einer Vergleichsgruppe. Ob eine Weiterentwicklung der Endoprothesen die Reinterventionsraten und ggf. auch die |
Gesamtmortalität und Kosten des endovaskulären Verfahrens auf Dauer erniedrigt, bleibt der Beobachtung weiterer Studien vorbehalten. Für die Primärdiagnostik und Screeninguntersuchungen ist der Ultraschall die Methode der Wahl. Verlaufskontrollen sollten mit Ultraschall oder CT bzw. MRT durchgeführt werden. Zur Operationsplanung und Darstellung der umliegenden Strukturen insbesondere Gefäße bietet sich das Spiral-CT mit dreidimensionaler Rekonstruktion oder MRT und Angiographie an. Vor endovaskulärer Stentimplantation ist ein Spiral-CT obligat. Die regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen geschehen durch Abdomenübersichtsaufnahmen und CT.
Indikationen für Screeninguntersuchungen bzgl. des Vorhandenseins eines BAA sind: Angehörige 1. Grades von Aneurysmaträgern, Patienten mit pAVK, arterieller Hypertonie, und solche mit vaskulären Risikofaktoren, insbesondere Nikotinabusus ab dem 60. Lebensjahr. Aneurysmen von 3 – 4 cm sollten jährlich, von 4 – 4,5 cm halbjährlich und > 4,5 cm von einem Gefäßspezialisten gesehen werden.
Wichtig bleibt bei allen BAAs die konsequente medikamentöse Therapie. Neben der strengen Blutdruckeinstellung zur Eindämmung der mechanischen Longitudinal- und Transversalausdehnung der Aneurysmen sind in letzter Zeit substanzspezifische Wirkungen von Interesse. Während in einer randomisierten Studie gezeigt werden konnte, dass Propranolol keinen hemmenden Effekt auf das Wachstum kleinerer BAAs hatte, so zeigen mehrere Studien an Tiermodellen hemmenden Einfluss von ACE-Hemmern und Sartanen auf Aneurysmaentstehung und -wachstum. Calciumantagonisten stehen aufgrund von Screeninguntersuchungen und am Tiermodell gezeigter Aktivierung der Elastase unter Verdacht, die Aneurysmabildung zu begünstigen.
In großen Studien konnte gezeigt werden, dass die Therapie mit Statinen die Mortalität und die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei BAA-Operationen senkt. Kürzlich konnte zudem erstmals gezeigt werden, dass Statine bei nicht operierten BAAs sowohl signifikant die Mortalität der Patienten senkten als auch das Aneurysmawachstum verlangsamten.
Bei der Behandlung des BAA besteht neben der chirurgischen die Möglichkeit der endovaskulären Therapie mit niedrigerer periinterventioneller Mortalität aber höherer Reinterventionsrate und höheren Kosten als die offene chirurgische Therapie. Von prognostischer Bedeutung ist die begleitende medikamentöse Therapie. Bei konsequenter Blutdruckeinstellung sind substanzspezifische Wirkungen zu bedenken. Der Einsatz von Statinen verbessert die Prognose von Patienten mit BAA.
Fabian Neikes / Thomas Mengden, Bonn |
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