In den westlichen Industrienationen liegt der Prozentsatz behandelter Hypertoniker mit normalem Blutdruck unter 140/90 mm Hg bei nur 5 und 23 %. Für diese erschreckend schlechten Behandlungsergebnisse gibt es mehrere Ursachen und deshalb verschiedene Möglichkeiten einer Verbesserung. Bei der medikamentösen Therapie kommen grundsätzlich nur zwei Optionen in Betracht: bessere Antihypertensiva oder neue Behandlungsstrategien. Es ist eher unwahrscheinlich, dass in naher Zukunft neue, stärker wirksame und besser verträgliche Blutdruck senkende Medikamente entdeckt werden. Deshalb kann kurzfristig eine verbesserte Behandlungssituation nur durch einen sinnvolleren Einsatz der heute verfügbaren Antihypertensiva erreicht werden.

Prinzipienwandel in der antihypertensiven Therapie
Lange haben Experten und Fachgesellschaften das Stufenschema der antihypertensiven Therapie und die individualisierte bzw. sequenzielle Monotherapie empfohlen. Beide Therapieprinzipien sind geprägt durch eine initiale oder sogar mit verschiedenen Substanzen wiederholte Monotherapie, die jedoch für die Mehrzahl der Hypertoniker unzureichend ist. Deshalb mussten in zahlreichen Studien nach erfolgloser Monotherapie schließlich zwischen 50 und 90 % der Hypertoniker mit Kombinationen behandelt werden. Seit dem Jahre 2003 empfehlen namhafte Fachgremien, wie z. B. die europäischen Gesellschaften für Hypertonie und Kardiologie³ und die Deutsche Hochdruckliga² die Anfangsbehandlung der Hypertonie mit einer niedrig-dosierten Kombination als gleich berechtigte Alternative zur Monotherapie.

Behandlungsstrategien im direkten Vergleich
Dieser Prinzipienwandel in der antihypertensiven Therapie ist durch die zahlreichen Vorteile von freien und insbesondere fixen Kombinationen begründet. Erstmals hat

nun aber auch eine randomisierte, doppelblinde Studie an 533 Hypertonikern die drei möglichen Therapiestrategien verglichen (STRATHE-Studie). Dabei war die initiale Kombinationstherapie mit Perindopril und Indapamid hinsichtlich des primären Endpunktes (Blutdrucknormalisierung ohne Nebenwirkungen), aber auch der Senkung des systolischen Blutdrucks, der Normalisierungs- und der Nebenwirkungsrate sowohl der Stufentherapie als auch der sequentiellen Monotherapie nach 6 und 9 Monaten überlegen¹. Damit bestätigt die Studie, dass die initiale, niedrig-dosierte Kombinationstherapie der initialen Monotherapie nicht etwa nur gleichwertig, sondern überlegen ist.
Als einziges Präparat für die Anfangsbehandlung der Hypertonie ist in der Bundesrepublik (und Europa-weit) die fixe Kombination aus 2 mg Perindopril und 0,625 mg Indapamid (jeweils 1/4 der Maximaldosis in Monotherapie) zugelassen. In Frankreich gibt es zusätzlich eine niedrig-dosierte Kombination aus Hydrochlorothiazid und Bisoprolol. Nur diese beiden Kombinationen haben das aufwändige und anspruchsvolle Prüfverfahren der europäischen Zulassungsbehörden durchlaufen. Es verlangt an einem großen Patientenkollektiv den Nachweis, dass die niedrig dosierte Kombination den Blutdruck stärker senkt und gleichzeitig weniger Nebenwirkungen hat als die Monotherapie mit den beiden Kombinationspartnern in der jeweils niedrigsten, zugelassenen Monotherapie-Dosis. Deshalb betont die Deutsche Hochdruckliga bei ihrer Empfehlung der initialen Kombinationstherapie: "Evidenzbasierte Daten liegen derzeit vor für Diuretikum + ACE-Hemmer und Diuretikum + Betablocker". Es ist zu hoffen und zu erwarten, dass das Angebot an niedrig-dosierten Kombinationen, die die aktuellen Zulassungskriterien erfüllen und für die Anfangsbehandlung der Hypertonie zugelassen sind, in naher Zukunft reichhaltiger wird.

Heinrich Holzgreve, München