Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste, länger anhaltende Herz-Rhythmusstörung. Die häufigste Begleiterkrankung ist die Hypertonie.
Die folgenschwersten Komplikationen sind zerebrale und systemische Embolien. 10 – 15 % aller Schlagan-fälle sind auf VHF zurückzuführen, bei > 75-jährigen ist es die häufigste Ursache für Schlaganfälle. Patienten mit valvulärem VHF haben das höchste Risiko für Thrombo-embolien (TE). Sowohl bei diesen als auch bei Patienten mit nicht-valvulärem VHF ist eine Risikofaktoren-stratifizierung für TE anhand der Risikofaktoren möglich.

	Relatives Risiko
Früherer Schlaganfall/TIA	2,5
Diabetes mellitus	1,7
Anamn. Hypertonie	1,6
Koronare Herzerkrankung	1,5
Herzinsuffizienz	1,4
Höheres Lebensalter, > 75 Jahre	1,4

Ein weiterer RF ist die Ejektionsfraktion < 35 % sowie die Hyperthyreose. Bei Patienten < 60 Jahren ohne Begleiterkrankungen beträgt die jährliche Schlaganfallrate 1,3 %, bei Hypertonie 2,8 %, bei weiteren RF 3,3 %, bei Patienten mit RF und früherem Schlaganfall oder TIA 10 – 12 % pro Jahr trotz ASS-Therapie. Die Echokardiographie hat einen hohen Stellenwert zur Risikostratifizierung: zur Bestimmung der LV-Funktion, Größe des linken Vorhofes, des linken Vorhofohres, spontanen Echokontrastes im linken Vorhof, verminderter Flussgeschwindigkeit im linken Vorhofohr sowie komplexe atheromatöse Plaques in der Aorta thoracalis im TEE, die mit einer erhöhten TE-Rate verbunden sind. Eine Metaanalyse der bisher publizierten Studien (ASASAK, SPAF, BAATAK, CAFA, SPINAF, EAFT) zeigt die hohe Wirksamkeit der oralen Antikoagulation zur Prävention von Schlaganfällen mit einer Risikoreduktion von 61 % im Vergleich zu Plazebo. Dies gilt sowohl für primäre als auch sekundäre Prävention.
Die Wirksamkeit von ASS ist mit einer 19 %-igen Schlaganfallreduktion deutlich niedriger. Nach den ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2001¹ ist bei Patienten mit nicht-valvulärem VHF unter 60 Jahren, ohne Herzerkrankung, keine Therapie erforderlich. Bei Patienten unter 60 Jahren mit Herzerkrankung ohne zusätzliche RF, genügt ASS 300 mg täglich. Bei allen

Patienten im Alter von über 60 Jahren mit Herzerkrankung mit und ohne Risikofaktoren, ist eine orale Antikoagulation mit einem INR-Wert von 2,0 – 3,0 empfehlenswert (Klasse 1-Empfehlung). Bei Patienten, die kardioembolische Ereignisse unter einer relativ niedrig dosierten Antikoagulation hatten, sollte die Intensität der Antikoagulation auf 3,0 – 3,5 erhöht werden, bevor zusätzlich ASS oder andere plättchenaggregierende Medikamente hinzugefügt werden. Patienten mit valvulärem VHF (Herzklappenerkrankungen, künstlichen oder biologischen Herzklappen, Zustand nach Klappenrekonstruktionen) bedürfen alle der oralen Antikoagulation). Patienten mit künstlicher Aortenklappe, die unter Sinusrhythmus einen Ziel-INR-Wert von 2,5 – 3,0 haben, sollten während des VHF einen Ziel-INR-Wert von 3,0 – 3,5 erhalten.
Bei Patienten mit Mitralklappenersatz, mit Ziel-INR-Wert von 3,0 – 3,5 im SR, sollte bei VHF ein Ziel-INR-Wert von 3,5 – 4,0 angestrebt werden. Ein INR-Wert von über 4,0 sollte nicht überschritten werden.
Bei der Behandlung von 1.000 Patienten mit Marcumar für 1 Jahr nach TIA oder Schlaganfall können 90 vaskuläre Ereignisse verhindert werden, mit ASS nur 40. Ältere Patienten haben das höchste Risiko für TE und den höchsten Profit von der oralen Antikoagulation. Patienten mit häufig rezidivierendem VHF unterscheiden sich nicht in der Indikation zur oralen Antikoagulation von denen mit chronischem VHF. Auch bei Patienten mit Vorhofflattern gelten die gleichen Indikationen bei entsprechender Risikostratifizierung.
Kardioversion: Vor elektrischer oder medikamentöser Kardioversion sollte eine orale Antikoagulation 3 Wochen vor und mindestens 4 Wochen danach erfolgen, mit Ziel-INR-Werten von 2,0 – 3,0 bei nicht-valvulärem VHF und 2,5 – 3,5 bei valvulärem VHF. Patienten mit hohem Rezidivrisiko nach Kardioversion sind Hypertoniker, Patienten > 55 Jahren, VHF > 3 Monate, mit Herzversagen, die der längeren Antikoagulation bedürfen. Das Blutungsrisiko beträgt für alle Arten von Blutungen etwa 2 – 3 % / Jahr, unter ASS 0,9 %, das zerebrale Blutungsrisiko liegt < 1 % bei guter INR-Kontrolle.
Zusammenfassung
Die Antikoagulation bei VHF stellt einen großen Fortschritt in der Therapie dieser Patienten dar.

Christa Gohlke-Bärwolf, Bad Krozingen