MANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Im Teil 1 dieses Beitrages wurde aufgezeigt, dass der systolische Blutdruck der Koronarpatienten ohne zusätzliche Gefährdung der Patienten sicher in den optimalen Bereich abgesenkt werden kann. Dies gilt auch für Patienten mit isoliert systolischer Hypertonie im Alter. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis kann für den diastolischen Blutdruck durchaus aber anders sein, da die koronare Perfusion überwiegend in der Diastole stattfindet und somit stärker vom diastolischen als vom systolischen Blutdruck abhängt. Aus diesem Grunde wird im Teil 2 dieser Risikobetrachtung noch einmal speziell auf den diastolischen Blutdruck fokussiert.

In der CAMELOT-Studie (Comparison of Amlodipin vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)1 war die Risikoreduktion, die unter einer effektiven Blutdrucksenkung beobachtet wurde, sehr eng an die Senkung des systolischen Blutdruck sowie des Pulsdruckes gekoppelt. Der protektive Effekt der Blutdrucksenkung war unabhängig von der verordneten antihypertensiven Substanz. Zwischen der Risikoreduktion und der diastolischen Blutdrucksenkung fand sich im Gegensatz zum systolischen Blutdruck nur eine schwache und nicht signifikante Beziehung. Auch in der IVUS-Substudie der CAMELOT-Studie² fand sich zwischen der Reduktion des diastolischen Blutdrucks und einer Hemmung des Plaqueswachstums keine relevante Beziehung. Zusammenfassend zeigt diese Studie auf, dass bei hypertensiven Koronarpatienten die Senkung des systolischen Blutdrucks für die Risikoreduktion entscheidender ist als die des diastolischen Blutdruckes.

In der INVEST-Studie (International Verapamil-Trandolapril Study)^3,4 konnte in der Summe aller Patienten für den diastolischen Blutdruck eine deutliche J-Kurve des kardiovaskulären Risikos beobachtet werden, die auch erhalten blieb,

wenn das Risiko auf eine eventuelle Herzinsuffizienz adjustiert wurde (Abb.). Der Wiederanstieg des kardiovaskulären Risikos beginnt bei einer Blutdrucksenkung unter 70 mm Hg diastolisch. Bei Werten unter 60 mm Hg hat sich das Risiko gegenüber der günstigsten Situation (83 mm Hg) sogar wieder verdoppelt. Bei der differenzierten Betrachtung der betroffenen Patienten fielen zwei Punkte auf:

1. Der Risikowiederanstieg war nur für den Myokardinfarkt nachzuweisen, nicht hingegen für zerebrovaskuläre Ereignisse.
   
   
2. Der Risikowiederanstieg bei einem diastolischen Blutdruck unter 70 mm Hg war dann besonders ausgeprägt, wenn bei den behandelten Patienten noch eine klinisch relevante, unbehandelte Koronarstenose vorhanden war. Bei Patienten mit vorausgegangener Revaskularisation der Koronarien hingegen fiel der beobachtete Wiederanstieg des Risikos signifikant flacher aus.

Beide Studien^1,2,3,4 zusammenbetrachtet zeigen auf, dass bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit die Senkung des diastolischen Blutdrucks in den optimalen normotensiven Bereich anders als beim systolischen Blutdruck von nachgeordneter Bedeutung ist und vorsichtig und individuell abgewogen erfolgen muss. Eine zu tiefe Senkung des diastolischen Blutdrucks unter 70 mm Hg kann bei Patienten mit funktionell relevanter Koronarsklerose mit einem deutlich erhöhten Risiko verbunden sein und sollte möglichst vermieden werden. Voraussetzung hierfür ist eine enge Überwachung des Blutdrucks unter Therapie, besonders in der Nacht, da im Schlaf der Blutdruck spontan weiter absinkt und stumme Ischämien gehäuft auftreten können⁵.

Gerd Bönner, Bad Krozingen