MANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Die arterielle Hypertonie zählt zu den klassischen Risiko-faktoren einer koronaren Herzkrankheit. Entsprechend reduziert eine Blutdrucksenkung um so ausgeprägter das kardiovaskuläre Risiko der Patienten, desto höher der Ausgangsblutdruck ist. Nicht geklärt sind jedoch die Fragen, ab welchen Blutdruckwerten eine Pharmakotherapie beginnen soll und wie tief der Blutdruck gesenkt werden soll. In der Diskussion dieser Fragen können die Analysen zweier neuer Studien weiter helfen, der CAMELOT- und der INVEST-Studie. Im Teil 1 dieser Betrachtung soll das Augenmerk auf den systolischen Blutdruck gerichtet werden.
Die CAMELOT-Studie (Comparison of Amlodipin vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) ist eine multizentrische, doppel-blinde, randomisierte Studie, die den Effekt von Amlodipin (bis 10 mg/d) mit dem von Enalapril (bis 20 mg/d) gegenüber Plazebo auf die kardiovaskuläre Ereig-nisrate bei Koronarpatienten vergleicht¹. 1.991 Patienten mit einem mittleren Blutdruck von 129/78 mm Hg wurden in die Studie eingeschlossen. Bei 274 Patienten wurde das Ausmaß der Koronarsklerose mittels IVUS-Technik gemessen und über 2 Jahre beobachtet. Endpunkte waren einerseits alle kardiovaskulären Endpunkte, andererseits die Veränderungen im Volumen der vermessenen Atherome.
Unter der Behandlung kam es in den Verum-Gruppen zu einer Blutdrucksenkung um 4,8/2,5 mm Hg, während der Blutdruck in der Plazebo-Gruppe leicht um 0,7/0,6 mm Hg anstieg. Gegenüber Plazebo führte die antihypertensive Therapie zu einer signifikanten Senkung des kardiovas-kulären Risikos, besonders in der Calciumantagonisten-Gruppe. Am auffälligsten war die Reduktion von Angina pectoris-Anfällen unter Amlodipin.
In der IVUS-Substudie der CAMELOT-Studie2 wurde ersichtlich, dass es durch die geringe Blutdrucksenkung schon zu einer Verzögerung des Plaqueswachstums kam. Besonders deutlich waren die Befunde bei den hypertensi-ven Patienten: Plaquesvolumenzunahme in der Plazebo-gruppe 2,3 %, in der Enalaprilgruppe 0,8 % und in der Amlodipingruppe 0,2 % (p < 0,001). Fasst man alle Patienten der Studie zusammen,

so lässt sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen Senkung des systolischen Blutdrucks und dem verzögerten Plaqueswachstum fest-stellen: Patienten mit normalem Blutdruck nach JNC VII - 4,6 mm^³; Patienten mit Prähypertonie + 0,9 mm^³; Patienten mit Hypertonie + 12,0 mm^³ (p < 0,001). Eine solche enge Beziehung zum Plaqueswachstum fand sich nur noch für den LDL-/HDL-Cholesterin-Quotienten. Zwischen diastolischem Blutdruck und Plaqueswachstum konnte keine relevante Beziehung beobachtet werden.
Die INVEST-Studie (International Verapamil-Trandolapril Study) ist eine multizentrische, offene, randomisierte Stu-die an hypertensiven Koronarpatienten mit geblindeten Endpunkten³. Es wurden 22.576 Patienten im Alter über 50 Jahre eingeschlossen und über 2,7 Jahre beobachtet. Die Randomisierung erfolgte in einen Verapamil-geführten Arm (bis 480 mg/d) und einen Atenolol-geführten Arm (bis 200 mg/d). Zusätzlich konnten, wenn der Zielblutdruck nicht erreicht wurde, auch Trandolapril, Hydrochlorothiazid oder andere Substanzen verabreicht werden. Zwischen den beiden Therapieregimen bestand bei Studienende nur ein marginaler Unterschied bezüglich der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. So waren Angina pectoris-ähnlichen Symptome unter Verapamil seltener, während Herzinsuffizienzsymptome unter Atenolol geringer waren.
Fasst man alle Patienten zusammen⁴, so beobachtet man bei sehr niedrigen systolischen Blutdruckeinstellungen einen Wiederanstieg des kardiovaskulären Risikos. Nach Adjustierung auf andere Risikofaktoren ist der initial beobachtete ungünstige Effekt der systolischen Blutdrucksenkung aber verschwunden. So bleibt auch in der INVEST-Studie die tiefe Senkung des systolischen Blutdrucks mit einer Verbesserung des kardiovaskulären Risikos verbunden.
Beide Studien^1,2,3,4 zeigen auf, dass bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit die Senkung des systolischen Blutdrucks in den optimalen normotensiven Bereich nicht mit einem erhöhten Risiko verbunden ist, sondern vielmehr das Risiko vermindert und die Progression der Atherosklerose verzögert wird.

Gerd Bönner, Bad Krozingen