MANAGEMENT HYPERTONIE
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In früheren Jahrzehnten wurde der Anstieg des systolischen Blutdrucks mit dem Alter als natürlicher Alterungsprozess angesehen. Wir wissen heute, dass die zunehmende Steifigkeit der Arterienwand wesentlich zur hohen Prävalenz der isolierten systolischen Hypertonie (ISH) beiträgt. Die ISH ist eine Erkrankung der Älteren (Abb. 1). Nach Daten der NHANES III-Studie sind nur 27% der Hypertoniker jünger als 50 Jahre. Bei über 50jährigen ist die systolische Blutdruckerhöhung die wesentlichste Blutdruckkomponente für das gesteigerte kardiovaskuläre Risiko.

Vermutlich sind die ISH einerseits und diastolische oder systolisch-diastolische Hypertonie andererseits nicht dieselbe Erkrankung. Nur ein geringer Anteil der ISH-Patienten geht aus einer Hypertonie mit diastolischer Blutdruckerhöhung hervor, die meisten ISH-Patienten entwickeln ihre Erkrankung unabhängig von einer früheren diastolischen Druckerhöhung²


Abb. 1. Anteile der verschiedenen Hypertonie-Typen in Abhängigkeit vom Alter nach Daten von Fraklin SS ⁴.

Die isolierte systolische Blutdruckerhöhung ist wesentlich schwieriger zu behandeln als eine diastolische Blutdruckerhöhung. Mehr als ¾ aller Behandelten, aber nicht befriedigend eingestellten Hypertoniker haben einen diastolischen Blutdruck unter 90 mm Hg³. Dies ist unter anderem in der Pathophysiologie der ISH begründet. Die erhöhte arterielle Wandsteifigkeit ist der wesentliche pathophysiologische Schritt in der Entstehung der ISH bei Älteren Mit den derzeit verfügbaren Antihypertensiva ist eine periphere Widerstandserhöhung bedeutend leichter zu behandeln als eine erhöhte Wandsteifigkeit.

Zahlreiche Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass eine konsequente Behandlung der ISH eine deutliche Morbiditäts- und Mortalitäts-Senkung bewirkt. Die Senkung koronarer Ereignisse ist allerdings bedeutend geringer ausgeprägt als die der Schlaganfälle oder der Herzinsuffizienz. Es wird diskutiert, dass die vergleichsweise geringe Senkung koronarer Ereignisse an der therapeutisch mit bedingten diastolischen Blutdrucksenkung und der dadurch verminderten Koronarperfusion liegen könnte.

Die meisten ISH-Patienten benötigen eine Kombinations-Therapie. Diuretika sollten Bestandteil dieser Kombination sein. Speziell Aldosteron-Antagonisten vermindern das kollagene Bindegewebe in der Arterienwand. Ferner ist von einer langfristigen Senkung der arteriellen Wandsteifigkeit durch ACE-Hemmer oder AT1-Blocker auszugehen. Auch Langzeitnitrate können bei der ISH günstig wirken.

Die eigentlich kausale Therapie wird aber einer neuen Medikamentengeneration vorbehalten sein, deren Angriffspunkt die mechanischen Eigenschaften und Wandzusammensetzung der großen Arterien ist, wie z. B. die bereits experimentell untersuchten "Crosslink-Breaker", die die Quervernetzung der Kollagenfasern und damit die Wandsteifigkeit vermindern.

W. Zidek, Berlin