MANAGEMENT HYPERTONIE
JOURNAL BY FAX

Ein Projekt des Herz-Kreislauf-Telefons der Hochdruckliga
mit Unterstützung von Servier Deutschland GmbH

Wissenschaftlicher Beirat: G. Bönner, H.-D. Faulhaber, M. Middeke, R. Schmieder, P. Stolte
4. Jahrgang 2004; Nr. 12
Neue Studien zur Hypertoniebehandlung vom Europäischen Hypertoniekongress in Paris: PICXEL

Die PICXEL-Studie1,2 ist eine weitere Studie zur primären niedrig dosierten Kombinationstherapie der Hypertonie. Es hatte sich bereits in früheren Studien gezeigt, dass eine primäre niedrig dosierte Kombinationstherapie mit Diuretikum und ACE-Hemmer eine sinnvolle Therapie-Alternative zur initialen Monotherapie darstellt. Die initiale niedrig dosierte Kombinationstherapie senkt mindestens ebenso effektiv den Blutdruck wie eine Monotherapie, ohne dass dieser Vorteil durch eine erhöhte Nebenwirkungsrate aufgewogen würde. Es lagen aber bislang wenig Informationen zur Effektivität einer solchen initialen Kombinationstherapie hinsichtlich der hypertensiven Endorganschäden vor. Die PICXEL-Studie hat nun die Frage untersucht, ob die primär eingesetzte Kombination von Diuretikum und ACE-Hemmer hinsichtlich der Hypertrophieregression mit einer ACE-Hemmer-Monotherapie vergleichbar ist. Die linksventrikuläre Hypertrophie als wichtige Determinante des kardiovaskulären Überlebens bildet sich einerseits als Folge der Blutdrucksenkung zurück, andererseits spielen aber auch substanzspezifische Effekte wahrscheinlich eine zusätzliche Rolle. Als Kombinationstherapie wurden Indapamid und Perindopril eingesetzt, als Monotherapie Enalapril. In beiden Therapiearmen waren jeweils etwa 300 Patienten mit Hypertonie und linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) randomisiert. Einschluss-Kriterium war ein systolischer Blutdruck zwischen 140 und 210 mm Hg sowie ein linksventrikulärer Massenindex (LVMI) von > 120 g/m2 bei Männern und > 100 g/m2 bei Frauen. Das mittlere Alter lag bei 55 Jahren, der Ausgangsblutdruck war systolisch 164,4 ± 14,5 mm Hg, diastolisch 98,6 ± 8,5 mm Hg. Der mittlere LVMI war 143,5 ± 28,7 g/m2. In beiden Armen wurde die Dosis entsprechend einem Blutdruckzielwert von < 140/90 mm Hg titriert. Anfangs- und Maximaldosis waren im Kombinations-Arm 2/0,625 und 8/2,5 mg Perindopril/ Indapamid, im Monotherapie-Arm 10 und 40 mg Enalapril. Die Beobachtungsdauer war 1 Jahr. Der Verlauf der LVH wurde echokardiographisch dokumentiert. Die Studie ergab, dass die LVH sich bei der Kombinationstherapie signifikant stärker zurückbildete als

bei ACE-Hemmer-Monotherapie. Im Perindopril-Arm nahm der LVMI um 13,6 g/m2 ab, im Enalapril-Arm um 3,9 g/m2 (p < 0,0001). Allerdings war auch die Blutdrucksenkung im Kombinations-Arm mit 22/10,3 mm Hg effektiver als bei der Monotherapie (17,5/8,3 mm Hg). Die Responderrate hinsichtlich der Blutdrucksenkung lag im Kombinations-Arm mit 75 % höher als im Enalapril-Arm (64 %). Im Kombinations-Arm erhielten 29 % der Patienten bei Studienende die niedrigste Dosierung, im Enalapril-Arm 19 %. Die Befunde zeigen also, dass eine Kombinationstherapie mit Diuretikum und ACE-Hemmer zu einer effektiveren Hypertrophieregression, aber auch zu einer effektiveren Blutdrucksenkung führt als eine ACE-Hemmer-Monotherapie. Ähnliche Befunde waren bereits in der PREMIER-Studie hinsichtlich der Mikroalbuminurie als eines Indikators für renale Endorganschäden erhoben worden3. Die Ergebnisse sind eine weitere Bestätigung dafür, dass eine initiale Kombinationstherapie mit ACE-Hemmer und Diuretikum einer Monotherapie mindestens gleichwertig ist. Inwieweit die bessere Hypertrophieregression durch die Kombinationstherapie auch auf die effektivere Blutdrucksenkung zurückzuführen ist, muss offen bleiben. Blutdruckunabhängige Effekte können allerdings vermutet werden. Wenn aber Blutdruck- und Organeffekte einer anderen Dosis-Wirkungs-Beziehung folgen, sollte dies durch weitere Studien zur Endorganprotektion untersucht werden. Studien zur Prävention/Therapie hypertensiver Endorganschäden sind aus mehreren Gründen wichtig: Natürlich geht es bei der Hypertoniebehandlung nicht nur um die Blutdrucksenkung als solche, sondern um die Verbesserung der Prognose. Speziell bei AT1-Blockern und ACE-Hemmern ist aber auch zu vermuten, dass eine effektive Endorganprotektion erst bei höheren Dosen erreicht wird als eine effektive Blutdrucksenkung. Fazit: Die initiale Kombinationstherapie mit ACE-Hemmer und Diuretikum ist nicht nur hinsichtlich ihres blutdrucksenkenden Effekts eine sinnvolle Alternative zur initialen Monotherapie, sondern auch hinsichtlich der Rückbildung von Endorganschäden. Walter Zidek, Berlin