Mitte Mai 2003 wurden neue amerikanische Empfehlungen zur Prävention, Erfassung, Diagnostik und Behandlung des hohen Blutdrucks durch das Joint National Committee (JNC) im Auftrag des National Heart, Lung and Blood Institute anlässlich der diesjährigen Tagung der American Society of Hypertension veröffentlicht ¹. Bei diesen JNC-7-Guidelines handelt es sich um eine Kurzfassung im Sinne einer praxis-orientierten Empfehlung, die durch eine ausführliche Fassung ergänzt werden soll, die im Laufe des Jahres publiziert werden wird.

Seit der letzten, immerhin vor sechs Jahren publizierten Empfehlung (JNC-6) sind eine Reihe großer Studien zur Prävention und Behandlung der Hypertonie abgeschlossen worden. Was hat sich danach in JNC-7 gegenüber JNC-6 verändert?

Um eine Entwicklung zur Hypertonie durch präventive Maßnahmen in der Bevölkerung wirksamer als bisher zu verhindern, wird eine neue Klassifikation des Blutdrucks empfohlen, die vor allem den bisherigen Normalbereich des Blutdrucks betrifft. Während bisher Blutdruckwerte < 120/80 mm Hg als optimal, < 130/85 als normal, 130–139 und diastolisch 85–89 als ‚high'-normal klassifiziert wurden, gelten jetzt laut JNC-7 Blutdruckwerte systolisch < 120 und diastolisch   80 mm Hg als normal. Personen mit einem Blutdruck im Bereich von systolisch 120–139 bzw. diastolisch 80 – 89 mm Hg werden als prähypertensiv klassifiziert. Unverändert beginnt beim Grenzwert von systolisch 140 bzw. diastolisch 90 mm Hg der hypertensive Be-reich. Die Hypertoniestadien 2 und 3 werden zusam-mengefasst zum neuen Stadium 2 (> 160 / > 100 mm Hg).

Ob es sinnvoll ist, bei Blutdruckwerten ab 120/80 mm Hg bereits von ‘Prehypertension’ zu sprechen, erscheint zumindest fraglich und bedarf weiterer Diskussionen.

Im JNC-7 wird zur Begründung auf die bekannte Tatsache verwiesen, dass auch im prähypertensiven Be-reich die kardiovaskuläre Komplikationsrate kontinuierlich mit der Blutdruckhöhe ansteigt, und das unabhängig von anderen Risikofaktoren. Andererseits ist kritisch einzuwenden, dass für diesen Blutdruckbereich keine großen, über einen längeren Zeitraum durchgeführten Studien vorliegen, die beweisen,

dass präventive blutdrucksenkende Maßnahmen die kardiovaskuläre Komplikationsrate senken. Es erscheint deshalb als sinnvoller, das individuelle kardiovaskuläre Gesamtrisiko unter Berücksichtigung anderer Risiko- und Einflussfaktoren differenziert zu bestimmen und danach die Dringlichkeit von Lebensstilveränderungen und Therapieentscheidungen zu beurteilen. Diese Strategie, die bisher in internationalen Empfehlungen und auch im JNC-6 vertreten wurde, tritt im JNC-7 gegenüber der Orientierung auf die ‘Prehypertension’ in den Hintergrund.

In den Empfehlungen zur Arzneimitteltherapie berücksichtigt JNC-7 die Ergebnisse der vor kurzem veröffentlichten ALLHAT-Studie, die in der Beeinflussung von kardiovaskulären Komplikationen keine Unterschiede zwischen Thiaziddiuretika, ACE-Hemmern und Calciumantagonisten fand und deshalb die kostengünstigen Diuretika favorisiert.

Im JNC-7 wird daher empfohlen, Thiaziddiuretika für die meisten Patienten mit unkomplizierter Hypertonie anzuwenden, entweder allein oder in Kombination mit anderen Antihypertensiva. Bei bestimmten Hochrisiko-bedingungen sind laut JNC-7 für die Therapie der ersten Wahl andere Antihypertensivaklassen wie ACE-Hemmer, AT₁-Blocker, Betablocker, Calciumantagonisten zwingend indiziert. Es wird weiterhin darauf hingewiesen, dass die meisten Hypertoniker zwei oder mehr Antihypertensiva zur Erreichung des Zielblutdrucks brauchen. Liegt der Blutdruck mehr als 20/10 mm Hg über dem Zielblutdruck, sollte die Therapie mit einer initialen Zweierkombination erwogen werden (üblicherweise sollte ein Bestandteil der Kombination ein Thiaziddiuretikum sein).

Zum vorrangigen Wert der Thiaziddiuretika als Kombinationsbestandteil besteht sicher Übereinstimmung. Diskrepant sind die Meinungen zur initialen Monotherapie. Die Kostenfrage spricht für die stärkere Berücksichtigung der Diuretika. Differentialtherapeutisches Handeln favorisiert eher bisher gültige Empfehlungen, auch bei unkomplizierter Hypertonie gleichberechtigt Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten und Calciumantagonisten in der first-line-Therapie zu nutzen. Für den Juni 2003 sind europäische Guidelines angekündigt. Wir sind gespannt.

H.-D. Faulhaber, Berlin