Die Blutdruckkontrolle der bekannten und behandelten Hypertoniker ist nach wie vor sehr unbefriedigend, trotz der enormen Fortschritte in der Entwicklung moderner Antihypertensiva und fortschrittlicher Behandlungskonzepte. Eine Statuserhebung in 2.900 Praxen bei ca. 60.000 Patienten ergab eine Blutdruckkontrolle (< 140/90 mm Hg) bei nur 23,2 % der behandelten Hypertoniker ¹. Auffallend ist der mit 33,8 % relativ hohe Anteil von Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie unter Behandlung. In anderen Industrieländern liegt der Prozentsatz der kontrollierten Hypertoniker bestenfalls ebenso zwischen 20 und 30 %. Die Behandlungssituation ist damit in Deutschland so gut oder schlecht wie in anderen Ländern auch.
Die Gründe für diese unbefriedigende Behandlungsqualität sind sehr vielschichtig. Letztlich liegen sie aber immer entweder auf der Arzt- oder der Patientenseite.
1. Mangelnde Nachhaltigkeit, Kontrolle und Struktur in der langfristigen Behandlung von Hypertonikern in der Praxis im Sinne einer mangelhaften „Arztcompliance”. 2. Mangelhafte Therapietreue (Compliance) seitens der Patienten.
Arztcompliance
Nur sehr wenige Ärzte haben einen Überblick über die eigene Behandlungsqualität in der Praxis. Die Mehrzahl der Ärzte kennt z. B. den Prozentwert der kontrollierten Hypertoniker in der eigenen Praxis nicht. Damit fehlt die wichtigste Rückmeldung als Voraussetzung und Motivation für eine Verbesserung der eigenen Behandlungssituation. Die Untersuchungen von Hosie aus 1995 ² zeigen, dass 76 % der Ärzte sicher waren, den Zielblutdruck bei ihren Patienten erreicht zu haben; aber nur bei 37 % war dies tatsächlich der Fall.
Die meisten Ärzte führen Therapieversagen und unzureichende Blutdruckeinstellung ausschließlich auf die Patienten, die Insuffizienz der Therapie oder auf medizinische Gründe zurück. Eine echte Therapieresistenz bzw. eine schwer einstellbare Hypertonie sind eher seltene Gründe für eine unzureichende Blutdrucksenkung; die Ursachen wurden in früheren Beiträgen von Linß und Scholze (Nr. 6 und Nr. 9 aus 2001) besprochen.
Leider werden gesundheitspolitisch und vergütungstechnisch nach wie vor die falschen Anreize gesetzt mit einer Minderbewertung des ärztlichen Gesprächs, der Prävention und der medikamentösen Therapie, bei gleichzeitiger Überbewertung technischer Leistungen. Diese Schieflage wirkt sich insbesondere in der langfristigen Behandlung chronisch Kranker aus.
Auf der Arztseite sind folgende Mängel für den unzureichenden Behandlungserfolg festzustellen:

Ganz überragende Bedeutung hat jedoch die Installation eines strukturierten Kontroll- und Wiedereinbestellungssystems und die Schulung der Patienten.
Patientencompliance
In der o.g. Untersuchung von Hosie glaubten 95 % der Patienten, den Zielblutdruck erreicht zu haben (tatsächlich waren es nur 37 %). Das weist auf ein Informationsdefizit der Patienten hin, insbesondere hinsichtlich der Blutdrucknormalwerte und der Zielblutdruckwerte.
Die Therapietreue ist bei Männern schlechter als bei Frauen, bei Unverheirateten schlechter als bei Verheirateten. Neue Untersuchungen zeigen, dass bei Patienten, die immer wieder über Nebenwirkungen klagen, insbesondere über unspezifische Nebenwirkungen unter verschiedenen Antihypertensiva häufig eine psychiatrische Morbidität zugrunde liegt. Diese Patienten leiden häufiger unter Panikattacken, Ängsten und Depression ³. Die Diagnostik und Therapie sollte dementsprechend erweitert werden. Aber auch viele unauffällige Patienten haben häufig nicht geäußerte Vergiftungsängste (Medikamente schädigen meine Leber oder Nieren). Viele Patienten meinen auch, nach der initialen Blutdrucksenkung oder -normalisierung durch eine antihypertensive Therapie auf diese nun verzichten zu können, da die Hypertonie geheilt sei. Sie setzen mit der Medikation aus, oder sie vergessen die Einnahme. Die Tatsache, dass die meisten dadurch keine subjektive Verschlechterung spüren, bestätigt sie in der Annahme, dass die Medikamenteneinnahme nicht dringend notwendig ist.
Hier kommt das prinzipielle therapeutische Dilemma der Hypertoniebehandlung in der Primärprävention zum Ausdruck: Bei akut meist fehlendem Leidensdruck liegt das Risiko, z. B. ein potentieller Schlaganfall, in weiter Ferne. Eine schlechte Therapie mit Nebenwirkungen wird dagegen sofort als beeinträchtigend erlebt (Middeke).
Für eine gute Therapietreue förderlich sind: Patienteninfos, Aufklärung über Risiken der Hypertonie und Chancen der Therapie, Hypertonikerschulung, Blutdruckselbstmessung, einfaches Therapieschema, fixe Kombinationen bei unzureichender Behandlung unter Monotherapie, Dosierungshilfen/Dosator, gute Blutdrucksenkung ohne Nebenwirkungen, subjektive Besserung (Abnahme von Schwindel, Kopfschmerz, Angina und Dyspnoe). Die Disease Management Programme könnten ein Instrument sein, um die Behandlungsqualität auch der Hypertoniker langfristig zu verbessern.

Martin Middeke, München