| Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes – Deutsche Hypertonie Gesellschaft e. V. Kompetenzzentrum Bluthochdruck |
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Stellungnahme der Deutschen Hochdruckliga zur aktuellen Diskussion über die medikamentöse Hochdrucktherapie
Die Hypertonie betrifft in Deutschland etwa 16-20 Millionen Patienten und stellt damit eines der größten Gesundheitsprobleme unseres Landes dar. Für die meisten betroffenen Patienten ist zur Blutdrucksenkung eine medikamentöse Therapie notwendig. Erfahrungen aus umfangreichen klinischen Studien liegen in diesem Zusammenhang mit zwei schon lange verfügbaren Substanzgruppen vor, den Diuretika und den ß-Rezeptorenblockern. In den letzten Jahrzehnten sind weitere Substanzgruppen zur medikamentösen Blutdrucksenkung hinzugekommen: Ca-Antagonisten, -Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten. Die überwiegende Mehrheit aller Patienten bedarf zur Normalisierung des Blutdruckes zwei und mehr dieser Substanzen in Kombination.
Die Vielzahl verfügbarer Medikamente, die über unterschiedliche Mechanismen den Blutdruck absenken, verlangt nach einer objektiven Analyse von Wirksamkeit, Verträglichkeit, Sicherheit und Kosten der unterschiedlichen Einzelsubstanzen und Substanzgruppen. Hieraus leitet sich dann eine sachgerechten Bewertung der unterschiedlichen Therapien ab. Eine solche wissenschaftliche Bewertung hat sich zu orientieren an den Daten aus großen, wissenschaftlich-klinischen Studien.
In den letzten Jahren sind eine Vielzahl solcher Studien an Patienten mit Hypertonie durchgeführt worden, die alle Bestandteil einer solchen Analyse sein müssen. Von diesen Studien hat insbesondere die im Dezember veröffentlichte ALLHAT Studie eine besondere Aufmerksamkeit erfahren. In dieser Studie an über 33.000 Patienten war die Wirkung einer Langzeitbehandlung mit einem Diuretikum gegenüber zwei moderneren Therapieoptionen (Ca-Antagonist und ACE-Hemmer) verglichen worden. Entscheidend in solchen Studien ist der primäre Studienendpunkt. In ALLHAT war dieser primäre Endpunkt (tödlicher und nicht-tödlicher Herzinfarkt) unter den verschiedenen Therapieformen nicht unterschiedlich. In Bezug auf sogenannte sekundäre Endpunkte und Bestandteile solcher sekundären Endpunkte (Schlaganfall, Herzinsuffizienz) war das Diuretikum insbesondere dem ACE-Hemmer überlegen. Solche sekundären Endpunkte sind jedoch mit Vorsicht zu interpretieren. In einer früheren Stellungnahme hatten die Verantwortlichen der ALLHAT Studie daher selbst die Bedeutung des primären Endpunktes hervorgehoben und die Relevanz der sekundären Endpunkte relativiert. Die Ergebnisse von ALLHAT haben zu einer breiten Diskussion darüber geführt, ob nicht die Hypertoniebehandlung aufgrund von Wirksamkeits- und Kostenargumenten bevorzugt mit einem Diuretikum begonnen werden sollte. Aufgrund des hohen Kostendruckes im Gesundheitswesen ist diese Meinung in letzter Zeit wiederholt auch von Vertretern aus Politik und Krankenkassen wiedergegeben worden. In der Laienpresse wurden bereits ökonomische Berechnungen über das vermeintliche Sparpotential bei breiterem Einsatz von Diuretika in der Hypertoniebehandlung präsentiert.
Aus wissenschaftlicher Sicht sind eine Vielzahl kritischer Aspekte zur ALLHAT Studie anzumerken. Die Studie ist mit etwa 35 % Patienten schwarzer Hautfarbe für Europäische Länder nur mit Einschränkungen übertragbar. Die meisten (etwa 2/3) aller Patienten benötigten mehr als das primär eingesetzte Studienmedikament. Die zur Erweiterung der Therapie vorgeschriebenen Behandlungsoptionen begünstigten eindeutig das Diuretikum. Als Konsequenz dieser und anderer Faktoren wurde in den drei Behandlungsarmen keine Blutdruckgleichheit erreicht. Vielmehr war der Blutdruck unter dem Diuretikum deutlich besser abgesenkt als unter dem ACE-Hemmer. Diese Blutdruckunterschiede erschweren die Interpretation der Endpunktergebnisse. Auch war die Erfassung verschiedener Endpunkte (Beispiel Herzinsuffizienz) in dieser großen und einfach konzipierten Studie (large, simple trial) fehleranfällig. Sensitive Parameter des Grades der Nierenschädigung wurden nicht erfasst. Unter dem Diuretikum waren signifikant mehr Elektrolytstörungen und Entgleisungen des Fett- und Kohlenhydratstoffwechsels zu verzeichnen. Insbesondere die hohe Rate eines neu aufgetretenen Diabetes mellitus unter der diuretischen Therapie, wie sie auch in anderen Studien dokumentiert wurde, ist in mehrerer Hinsicht bemerkenswert. Die gesundheitlichen Langzeit-Konsequenzen für die behandelten Patienten, die im Studienzeitraum über wenige Jahre nicht sichtbar werden, illustriert auch, dass die derzeit kursierenden ökonomischen Schlussfolgerungen aus der ALLHAT Studie, die sich ausschließlich auf die Medikamenten-Akquisitionskosten beziehen, so nicht valide sind.
Die Ergebnisse der ALLHAT Studie stellen auch die wesentliche Argumentationsgrundlage der aktuell vorgestellten US-amerikanischen Empfehlungen (JNC 7) zur Hypertoniebehandlung dar. Entsprechend diesen Empfehlungen sind Diuretika dann bevorzugt einzusetzen, wenn nicht klinische Gründe eine Alternative (ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Ca-Antagonisten, ß-Blocker) zwingend begründen. Die Präferenz für die Diuretika wird mit ihrer vermeintlich besseren, mindestens aber gleichwertigen Wirkung im Vergleich zu modernen Therapieoptionen und ihrem geringeren Preis begründet.
Die Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes/Deutsche Hypertoniegesellschaft hat seit 1976 Empfehlungen zur Hypertoniebehandlung formuliert, die den Stand der klinischen Hypertonieforschung wiedergeben. In ihren aktuellen Behandlungsrichtlinien empfiehlt sie in Übereinstimmung mit der überwiegenden Zahl nationaler Fachgesellschaften, der internationalen Hochdruckgesellschaft (ISH) und der Europäischen Hochdruckgesellschaft (ESH), die initiale Therapie bei der Hypertoniebehandlung unter den verschiedenen Optionen nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung festzulegen. Eine Präferenz für eine Therapieoption wird von der Deutschen Hochdruckliga wie auch den anderen genannten Fachgesellschaften und Organisationen nicht ausgesprochen.
Zusammenfassend verweist die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes/Deutsche Hypertoniegesellschaft in ihrer Doppelfunktion als wissenschaftliche Fachgesellschaft und Interessenvertretung der betroffenen Patienten auf ihre im November 2002 aktualisierten Therapieempfehlungen. Sie bekräftigt ihren Standpunkt, dass die optimale initiale Hypertoniebehandlung eine subtile Abwägung der verfügbaren Therapieoptionen (Diuretika, ß-Blocker, Ca-Antagonisten, ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten) erfordert. Eine einseitige Bevorzugung der Diuretika, insbesondere aus ökonomischen Erwägungen, ist aus der derzeitigen Datenlage heraus nicht zu begründen.
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* Deutsche Hochdruckliga • Berliner Straße 46 • D-69120 Heidelberg
Im Mai 2003